lukeaksesi lehdessä julkaistut artikkelit
Kirjaudu jäsentunnuksilla

Turvallisuuden hallintaa käytännössä

keskiviikko 13.10.2021
TEKSTI TAPIO KIMANEN
KUVAT TAPIO KIMANEN
Hyvä lentäjä osaa ennakoida ja tunnistaa mahdollisen vaaratilanteen pienehköstä merkistä. Nämä havainnot kuuluvat turvallisuudenhallinnan ytimeen.

 

Ilmailuliitto julkaisi pari vuotta sitten kerhojen käyttöön turvallisuuden hallintajärjestelmän, Kerho SMS:n (ilmailuliitto.fi/turvallisuus/). Ilmailukerhon turvallisuudenhallinta ei pohjimmiltaan ole hankalaa – ainakin se on huomattavasti mukavampaa kuin onnettomuuden jälkien korjaaminen. Matti Myöhäsen kerhossa tarvitaan nyt kohtuullinen määrä paneutumista ja  –  aloittaminen. 

 

Tässä on maistiaiset turvallisuuden hallinnasta ja turvallisuusvastaavan työstä Nummelassa toimivan Nuutti Kankareen ohjein. Lisään mukaan annoksen saksalaisen turvallisuustieteen gurun, Alfred Ultschin oppeja uusista lentoturvallisuuden hallintamenetelmistä. Menetelmiä voi soveltaa mihin ilmailun lajiin tahansa.

 

Nuutti Kankareen harrastukseen kuuluvat myös kerhon turvallisuusvastaavan tehtävät.

 

Turvallisuutta voi hallita
EASA edellyttää lentokouluttajilta turvallisuuden hallintaa. Minimissään tämä edellyttää DTO:ssa poikkeavista tapahtumista tehdyn koosteen toimittamista Traficomin tietoon vuosittain. Siis ensimmäinen tehtävä on luoda ilmoituskanava kerhon sisälle, sähköinen tai paperinen lomake käy hyvin. Turvallisuusvastaavaksi on hyvä valita kerhon jäsenten luottohenkilö, jolle on helppo kertoa tapahtumista ja mokailuista – koneen hallinoveen kolhimisista likipiti onnettomuuksiin saakka.

 

 

Tutkimusten mukaan jokaisena lentopäivänä tapahtuu keskimäärin kolme pienempää tai suurempaa virhettä. Aloittelijat tekevät aloittelijoiden virheitä ja kokeneet konkareiden mokia, täysin virheettömät lentäjät ovat jo lopettaneet ilmailun. Jos kerhossa kerhon jäsenet ilmailevat yhteensä 500 lentopäivän verran kauden aikana, tehdään 1500 mokaa. Jotakin ilmoitettavaksi kelpaavaa luulisi näiden joukosta ihan teeskentelemättä löytyvän.  Erilaisten ilmoitusten käsittelyssä noudatetaan mahdollisimman hyvää luottamuksellisuutta ja ”just culture” -periaatetta. Hyvä lentäjä osaa ennakoida ja tunnistaa mahdollisen vaaratilanteen pienehköstä merkistä. Nämä havainnot kuuluvat turvallisuudenhallinnan ytimeen.

 

Turvallisuusvastaavan toimenkuva
Turvallisuusvastaavan tehtävä on arvioida tapahtuman riski ja ryhtyä vaadittaviin toimenpiteisiin. Lievät tapahtumat voivat odottaa turvallisuusryhmän seuraavaa kokousta, vakavaan vaaratilanteeseen on hyvä puuttua aikailematta. Tapahtumien käsittelyssä on usein tarpeellista keskustella osallisten kanssa. Joskus on hyvä tarjota keskusteluapua tapahtumaa yksin kelaavalle lentäjälle.

 

Turvallisuusryhmä kokoontuu Nummelassa lentokauden aikana vähintään kuukauden välein. Jos ilmoituksia kertyy runsaasti, kokouksia pidetään tiheämmin.  Nuutti Kankareen mukaan 5–10 ilmoitusta kokousta kohti on sopiva määrä – varsinkin etäkokouksen venyminen laskee käsittelyn tasoa. Nummelassa vakava tilanne otetaan heti käsittelyyn ja toimenpiteitä on odotettavissa ilman viiveitä.

 

Esimerkiksi hinauskoneen laskeutuminen aivan kiitotien päähän aiheutti hinausköyden joutumisen hyvin lähelle vilkasta ulkoilureittiä. Hinaukset keskeytettiin ja turvallisuusryhmän suosituksesta laskupaikka siirrettiin reilusti eteenpäin. Rullausmatka piteni, mutta harrastuksen ulkopuolisiin kohdistunut vaaranpaikka tukittiin.

 

Jotkut tapahtumista voidaan hoitaa kerhossa sisäisesti, mutta usein ilmailulaki edellyttää ilmoitusta myös viranomaiselle.

 

 

Poikkeamatilanteen analysointi
Tapahtumia käsitellään ilman nimiä. Turvallisuusajattelussa ei etsitä syntipukkia, vaan nähdään tapahtumien takana oleva joukko tekijöitä: tekniikka, koulutus, kerhon johto ja lentotoimintamenetelmät. Tapahtuma on jo mennyttä elämää, turvallisuusryhmän ja kerhon johdon tehtävä on estää vahingon uusiutuminen.  Esimerkiksi maastolaskuvaurio purjekoneelle kentän läheisyydessä kuulostaa puhtaalta lentäjän virheeltä. Tapahtumassa on kuitenkin osallisena koko joukko: Tekninen vika voisi olla osatekijä vaikkapa näin: Koneen loppuliitolaskin näytti turvallisia lukemia, mutta joku aiheutti Astirin polaarin vaihtumiseen ASH25:n lukemiin kesken päivän, laskimeen asetettu QNH-paine vaihtui QNE-paineeksi ohjelmavirheen takia, tai kone oli juuri maalattu kehnosti eikä liitokyky vastannut laskimen arvoja jne. Koulutuksessa ei opetettu tuulen vaikutusta liitokykyyn, paikallisten olosuhteiden synnyttämää laskevaa virtausta ei muistettu kertoa toisesta kerhosta tulleelle lentäjälle tai sitten itse maastolaskukoulutuksessa oli puutteita. Kerhon säännöissä saattoi olla määräys pysyä liitomatkan päässä kentästä ilman matkalentokoulutusta ja onneton lentäjä yritti päästä kentälle uskaltamatta moitteiden pelossa tehdä maastolaskua ajoissa. Tai kerhon säännöissä ei ollut lainkaan koulutusvaatimuksia matkalentämistä aloitteleville tai uuteen konetyyppiin siirtyville.

 

 

Tarkastelun jälkeen turvallisuusryhmä tekee ehdotuksen tilanteen parantamiseksi. Usein yksinkertaisin toimenpide on tehokkain. Esimerkkitapauksessa voisi ajatella vaikkapa kentän läheisten peltojen maastolaskuun soveltuvuuden tarkastelua ja seurantaa yhdeksi toimenpiteeksi. Johtokunta päättää toimenpiteet, joilla kerhon turvaverkkoon tehdään tarvittava paikkaus. Tässä tapauksessa se voi olla vaikka satsaaminen maastolaskukoulutukseen raivaamalla turvallinen harjoittelupaikka kentälle. Sitten sen vaikutuksia pyritään arvioimaan ja tarvittaessa hiotaan menetelmiä paremmiksi. Tämä prosessi on pohjimmiltaan virheiden ja uhkien hallintaa (TEM, Threat and Error Management), sitä EASA vaatii nykyisin lennonopettajien koulutusmateriaaleihin. Turvallisuusvastaavan tehtävä siinä on kysellä ja kyseenalaistaa, ei niinkään ratkaista. Juhlapuheissa tietenkin puhutaan turvallisuusajattelun lipunkantajasta, mutta kyse ei ole ”kenttäpoliisin” roolista. Vanhojen pahojen aikojen rähjäävät puuhamiehet kuuluvat ilmailumuseon kokoelmiin.

 


Turvallisuutta lisää, jos tarkastellaan yhdessä kentän lähellä olevien peltojen soveltuvuutta maastolaskuun.

Hyvä olla askeleen edellä
Edellisessä esimerkissä pohdittiin vaurioon johtaneen tapahtuman analysointia. Pyrkimys on kuitenkin havaita vähäisen oloisista merkeistä vaaranpaikat ja tukkia turvallisuusverkon puutteet ennen vahingon tapahtumista. Siksi on erittäin tärkeää ilmoittaa kaikista turvallisuuspoikkeamista lentotoiminnassa. Tässä kerhokulttuuri ja asenteet näkyvät selkeästi: hyvissä kerhoissa tehdään ilmoituksia pienistäkin syistä, huonoissa jätetään suuretkin tapahtumat pimentoon.

 

Lentoturvallisuustilastot eivät valehtele
Suomessa lennetään vuosittain 12000–15000 purjelentoa eikä pieni mutta sisukas kansamme saa lennetyksi muillakaan laitteilla valtavia tuntimääriä, siksi onnettomuuksiakaan ei tapahdu joka vuosi. Se, että onnettomuudet eivät jatkuvasti näy tilastoissa ja lehtien palstoilla, ei ikävä kyllä tarkoita turvallisuuden olevan hyvällä tasolla. Suomen tilastotiedot ovat merkittäviä vain tarkasteltaessa viiden tai kymmenen vuoden keskiarvoja, jotka ovat taas aika lähellä eurooppalaista tasoa.

 

 

EASA esittää harrasteilmailun hyväksyttäväksi riskitasoksi yhtä kuolemaa miljoonaa lentoa kohti. Euroopan harrasteilmailussa nykyinen tilanne on noin 10–15 kuolemaa miljoonaa lentoa kohti; parannettavaa on paljon.  EASA julkaisi hiljattain mielenkiintoisen tilaston ilmailun turvallisuudesta (Annual safety review 2020). Siinä käytetään purjelennon osalla Euroopan purjelentoyhteisön EGU:n kanssa yhteistyössä tehtyä ERCS-riskiluokittelua, joka ottaa huomioon tilanteen todellisen vakavuuden. Esimerkiksi täpärästi vältetty törmäys ilmassa on hyvin vakava tapahtuma – törmäys maassa taas aiheuttaa yleensä vain taloudellisia menetyksiä, mutta luokitellaan silti onnettomuudeksi. Kun vakavat tapahtumat ja onnettomuudet näkyvät samassa tilastossa, saadaan parempi kuva todellisuudesta.

 

 

Mielenkiintoista on myös nähdä inhimillisten tekijöiden osuus tapahtumissa. Puutteet havaitsemisessa ja päätöksenteossa johtavat liian usein onnettomuuksiin. Loppupäätelmissä kiteytetään yksi tärkeimmistä kysymyksistä: kuinka kauan on kulunut edellisestä lennostasi ja kuinka paljon olet lentänyt viimeisen 12 kuukauden aikana? Harrastemoottorilennon tilastoissa näkyy paljon samoja piirteitä kuin purjelennossakin. Teknisiä ongelmia on huomattavasti enemmän, mutta havaitsemisen ja päätöksenteon puutteet onnettomuuksien ja vakavien tapahtumien syynä tulevat heti seuraavina. Huomattavaa on kuitenkin se, että onnettomuuksien määrä on laskusuunnassa ja EASA näkee harrastajien moottorilennon turvallisempana kuin tieliikenteen.

 

 

Ilmailuyhteisö voi vaikuttaa turvallisuuteen

Ruotsissa purjelentäjien liitto, Segelflyget, heräsi muutamia vuosia sitten tilanteeseen, jossa onnettomuuksien määrä oli jatkuvasti sietämättömällä tasolla. Liitto aloitti kerhoissa turvallisuuskampanjan, jonka ansiosta onnettomuudet vähenivät lähes kymmenenteen osaan aikaisemmasta tasosta. Muutaman vuoden jälkeen näkyi taas merkkejä onnettomuuksien lisääntymisestä, mutta Segelflyget sai tilanteen hanskaan uudella ohjelmalla. Ruotsin purjelentoliiton sekä saksalaisen Fly Top -turvallisuusohjelman metodi on parantaa turvallisuuskulttuuria kouluttamalla ilmailukerhoja. Kerhon toiminta on useimmiten hyvin vakiintunutta eikä suuria muutoksia tapahdu nopeasti, ellei sitten joku kriisi siihen pakota. Vapaaehtoistyö noudattaa totuttuja kuvioita hyvässä ja pahassa. Lentoyhtiöille suunnitellut turvallisuusmallit eivät sellaisenaan sovi ilmailukerhon käyttöön. Tolkun ihmisten toimintakulttuuri riittää hyvin ohjenuoraksi ja pienillä askelilla oikeaan suuntaan saadaan paljon aikaan.

 

 

Oikeudellisesti jokainen lentäjä vastaa omista lennoistaan, eikä kerhon vastuuta useinkaan nähdä ennen kuin joudutaan maksamaan vahingoista yhteisestä pussista tai hoitamaan henkisiä hiertymiä. Kerhon lentäjien tulisi olla selvillä määräyksistä ja noudattaa niitä. Jos kerhon jäsen rikkoo karkeasti ilmailumääräyksiä ja joutuu onnettomuuteen, vakuutusyhtiö ei korvaa vahinkoja ja kerho saattaa joutua suureenkin vastuuseen. Tottahan Ilmailuliiton vastuuvakuutus auttaa selviytymään osasta kustannuksista, mutta kerhon kontolle jää joskus aika paha taakka. Joskus selvitään rahalla, mutta onnettomuus saattaa johtaa koko kerhon kaatumiseen.

 

 

Lentoyhtiön ja ilmailukerhon turvallisuustyön keskeinen ero on siinä, että lentoyhtiö on pakotettu pitämään yllä hyvää turvallisuuskulttuuria saadakseen koneisiinsa matkustajia. Ilmailukerholla on taas vapaat kädet hoitaa tai olla hoitamatta toimintakulttuuriaan. Vastuu on kuitenkin kerhon hallituksella.

 

Turvallisuudenhallinnan lyhenteitä
TEM Uhkien ja virheiden hallinta (Threat and Error Management)HF inhimilliset tekijät (Human Factors) tämä tarkoittaa lähinnä henkisiä voimavaroja

HP inhimillinen suorituskyky (Human Performance) tämä taas viittaa fyysisiin ominaisuuksiin

CRM ohjaamon voimavarojen (resurssien) hallinta lähinnä usean ohjaajan koneissa (Cockpit Resource Management)SRM yhden ohjaajan resurssien hallinta (Single Pilot Resource Management)
Just culture Reilusti ilmoitetuista mokista ei rangaista eikä edes länkytetä kerhon saunaillassa. Tätä samaa periaatetta noudattaa myös viranomainen, jonka tarkoituksena on saada rehellinen ilmoitus kaikista turvallisuuteen vaikuttavista tapahtumista. EU asetus 376/2014 koskee yleisesti turvallisuuspoikkeamista ilmoittamista ja sisältää vaatimuksen ”just culturen” noudattamisesta sekä ilmoittajan ja ilmoituksessa mainittujen henkilötietojen salaamisesta. -Nykyaikainen turvallisuustiede pyrkii selättämään onnettomuudet jo ennakolta. Tätä prosessia kutsutaan myös dynaamiseksi turvallisuuden hallinnaksi -Alfred Ultschin mukaan EASAn TEM -vaatimus tarkoittaa oikeasti nykyaikaisen turvallisuuden hallinnan kokonaisuutta -Se entisen maailman turvallisuustyö oli reaktiivista turvallisuutta: ensin tapahtuu onnettomuus, joka tutkitaan ja sitten annetaan joku uusi määräys. Tämä on jo pitkälti menettänyt tehonsa, vaikka television viihteellinen lentoturmatutkinta väittää toisin. Yksittäisten teknisten ongelmien ratkaisemiseen se on sopiva työkalu edelleen.

 


EASA annual safety review sisältää paljon mielenkiintoista tietoa ilmailun turvallisuudesta. (Kuvakaappaus julkaisusta)